國家醫療保障局辦公室關于印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知
醫保辦發〔2020〕45號
統籌地區要按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，并綜合考慮各類支出風險的情況下，統籌考慮物價水平、參保人醫療消費行為、總額增長率等因素，建立健全醫保經辦機構與定點醫藥機構的協商談判機制，合理確定醫?？傤~預算指標。不再細化明確各醫療機構的總額控制指標，而是把項目、病種、床日等付費單元轉換為一定點數，年底根據各醫療機構所提供服務的總點數以及地區醫?；鹬С鲱A算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫療機構實際點數付費。
試點城市開展病種費用測算，分類匯總病種及費用數據，根據各病種平均費用等因素計算分值。試行分值浮動機制，引入醫療機構等級系數，區分不同級別醫療機構分值，并動態調整。對適合基層醫療機構診治且基層具備診治能力的病種，制定的病種分值標準在不同等級醫療機構應保持一致。
探索將門診按人頭、按項目，緊密型醫共體總額付費轉化為點數，并與住院服務點數形成可比關系，實現全區域點數法總額預算。
DRG支付有三個推動分級診療的杠桿：
1）醫保住院基金按照實際點數付費。
在過去總額預算、總額控制的模式下，各家醫療機構的醫保基金總額（包括門診和住院）份額都是相對固定的，基于去年醫?？傤~乘以醫?；鹂傤~增長比率（都在10%以下），任何一家醫院都很難取得更高的份額。醫療機構會以患者增加為由，向醫保爭取更高的份額，多半不能如愿。
分級診療的政策目標是大病不出縣，縣域就診率提高到90%，就需要增加縣級醫院的醫?；鸱蓊~，但醫保又不敢增加縣級醫院的醫?；鸱蓊~。如果給縣級醫院增加醫?；鹂傤~，肯定會被用掉，但是異地就醫的醫保費用又不可控（大概率依然增加），就會導致區域醫保基金失控。如果整個統籌區都實行DRG支付，各醫院的醫?；鹂傤~只是一個用來計算費率的預測值。結算時按照實際就診患者數乘以支付標準，如果患者往縣級醫院轉移，醫?；鸱蓊~就跟著患者轉移。
這次試點，對于縣級醫院是大大的利好，總額控制的天花板終于有望拿掉。同時，對于試點統籌區內的醫療機構而言，也是大大的挑戰——患者流失，醫?；鹨矔S之減少，競爭壓力加大了。
2、不同級別醫院之間的成本系數。
由于二、三級醫院之間醫療服務能力和收費標準都有很大差異，所以計算DRG支付標準時還有成本系數。比如說某病組在二級醫院的支付標準是1萬元，在三級醫院可以乘以1.5的成本系數，就是1.5萬元。如果醫保逐步降低成本系數，或是選擇一部分基礎病組采取同病同價，不設成本系數，對患者下沉就會很大推動作用。
這次試點政策提出基層具備診治能力的病種，將會“同病同價”。從縣域上轉至省級和地市醫院就診的患者，也有了“超支不付”的支付標準，解決了過去異地就醫就診患者費用缺乏管控的難題，對于推行按人頭預付的醫共體非常有利。
3、費率。
區域醫?；鹂傤~與當地醫?；I資繳費能力相關，也就是與經濟水平相關。如果當地患者數量和疾病嚴重程度持續增加，醫療費用增幅超過了醫?；鹪龇?，醫保支付給醫院的支付費率就會下降的，不再是超過總額就不再支付。換句話說，區域內各家醫院的工作量都大幅增加，但是支付標準會下降，以保障區域內的醫?？傤~不超支。
為了避免這種情況出現，就要發揮基層醫療健康預防、慢病管理和大病康復功能。如果出現費率下降，縣級醫院醫療成本較低的優勢就體現出來，緊密型縣域醫共體的作用也能充分發揮。
當然，這次還只是部分統籌區的試點，DRG試點還有一個過程，按照DRG實際點數計算醫院實際醫?？傤~需要更長的過程，但總比征兆都沒有強！
參考文章：
為落實《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》，持續推進醫保支付方式改革，提高醫療服務透明度，提升醫?；鹗褂眯剩贫ū痉桨?。
一、總體要求
(一)指導思想。
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，以人民健康為中心，發揮醫?；饝鹇孕再徺I作用，更好地依托定點醫療機構為參保人提供醫療服務，提高醫保基金使用績效，提升醫保精細化管理服務水平。
(二)基本原則。
堅持以人民為中心，把點數法和區域總額預算結合，促進醫療資源有效利用，著力保障參保人員基本醫療需求。堅持透明高效，以客觀數據為支撐，充分反映醫療服務產出，調動醫務人員積極性。堅持尊重醫療規律，實行多元復合支付方式，實現住院醫療費用全覆蓋。堅持動態維護，多方溝通協商，完善病種組合目錄、病種分值等動態維護機制。
(三)試點目標。
用1-2年的時間，將統籌地區醫?？傤~預算與點數法相結合，實現住院以按病種分值付費為主的多元復合支付方式。建立起現代化的數據治理機制，形成數據采集、存儲、使用的規范和標準。逐步建立以病種為基本單元，以結果為導向的醫療服務付費體系，完善醫保與醫療機構的溝通談判機制。加強基于病種的量化評估，使醫療行為可量化、可比較。形成可借鑒、可復制、可推廣的經驗，為下一步在更大范圍推廣打好基礎。
二、試點范圍和要求
以地級市統籌區為單位。試點城市應符合以下條件：當地政府高度重視和支持試點工作，有較強的參與基于大數據的病種分值付費方式改革意愿或已開展病種分值付費工作;試點工作對轄區內醫療機構全覆蓋;醫保部門有能力承擔國家試點任務，牽頭制定本地配套政策，并統籌推進試點;試點城市已做實基本醫療保險市級統籌，近年來收支基本平衡;醫保經辦管理機構具備較強的組織能力和管理服務能力，具備使用疾病診斷和手術操作、藥品、醫用耗材、醫療服務項目、醫保結算清單等全國統一的醫保信息業務編碼的基礎條件。
三、組織管理
國家醫保局負責制定試點工作方案，提出試點城市選擇和監測評估標準，完善協商談判機制并指導各地開展試點工作。
省級醫保部門負責試點城市的遴選、認定、培訓、指導及考核等工作。
首都醫科大學國家醫療保障研究院受國家醫保局委托，組織專家成立技術指導組，協助我局制定按病種分值付費技術規范、分組方案和管理辦法，為各地醫保部門開展試點工作提供技術支持。
四、試點內容
(一)實行區域總額預算管理。
統籌地區要按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，并綜合考慮各類支出風險的情況下，統籌考慮物價水平、參保人醫療消費行為、總額增長率等因素，建立健全醫保經辦機構與定點醫藥機構的協商談判機制，合理確定醫?？傤~預算指標。不再細化明確各醫療機構的總額控制指標，而是把項目、病種、床日等付費單元轉換為一定點數，年底根據各醫療機構所提供服務的總點數以及地區醫?；鹬С鲱A算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫療機構實際點數付費。
(二)實現住院病例全覆蓋。
國家層面統一確定病種分值目錄庫、核心與綜合病種的劃分標準等。試點城市根據本地數據，按照統一病種組合規則，形成各自城市的病種分值目錄核心病種與綜合病種庫。試點城市按照本地區前3年數據進行全樣本數據病例平均醫療費用測算，確定核心病種的分值。對于綜合病種、異常高值的病例，可通過病例單議、專家評審等方式確定病種分值。對于異常低值的病例，按實際費用確定病種分值。確定精神類、康復類及安寧療護等住院時間較長的病例使用床日付費。
(三)制定配套的結算方式。
根據按病種分值付費的特點，完善相應的醫保經辦規程和協議管理流程。醫保經辦機構按照本年度基金預算支出的總量，預撥一定周期資金(原則上為一個月)，并在周期內按點數法結算。試點城市開展病種費用測算，分類匯總病種及費用數據，根據各病種平均費用等因素計算分值。試行分值浮動機制，引入醫療機構等級系數，區分不同級別醫療機構分值，并動態調整。對適合基層醫療機構診治且基層具備診治能力的病種，制定的病種分值標準在不同等級醫療機構應保持一致。年底對醫療機構開展績效考核，按照協議約定將績效考核與年終清算掛鉤。
(四)打造數據中心。
在具備使用全國統一的相關醫保信息業務編碼的基礎上，開展醫保結算清單、醫保費用明細表等的質量控制工作。加強數據治理能力建設，制定數據填寫、采集、傳輸、儲存、使用等有關管理辦法。開展醫保信息系統數據庫動態維護、編碼映射和有關接口改造等工作，為醫保支付方式改革和醫保管理精細化打下基礎。
(五)加強配套監管措施。
針對病種分值付費醫療服務的特點，充分發揮大數據的作用，制定有關監管指標，實行基于大數據的監管。加強基于病種的量化評估，促進地區醫療服務透明化，避免高套編碼、沖點數等行為。加強重點病種監測，確保醫療質量。
(六)完善協議管理。
由試點地區規范本地的協議文本，完善按病種分值付費相關內容，對總額預算、數據報送、分組、結算等予以具體規定，強化醫療行為、服務效率等內容。明確醫療機構、經辦機構等權責關系，落實有關標準、制度。
(七)加強專業技術能力建設。
成立包括醫保經辦機構、醫療機構以及大學、科研機構人員等組建的專家隊伍。形成以保證質量、控制成本、規范診療、提高醫務人員積極性為核心的按病種分值付費和績效管理體系。探索將門診按人頭、按項目，緊密型醫共體總額付費轉化為點數，并與住院服務點數形成可比關系，實現全區域點數法總額預算。
五、實施步驟
(一)報名階段。
2020年10月中旬前，各省(區、市)醫保局參考試點城市的條件，選擇符合條件的城市，形成申請報告報送到國家醫保局。
(二)準備階段。
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